Förslag till lag om kundavgifter för social- och hälsotjänster

SAMS utlåtande 21.9.2018

Allmänna kommentarer:
SAMS anser att samtliga tjänster för minderåriga personer som behöver särskilt stöd på grund av sin funktionsnedsättning borde i enlighet med barnkonventionens artikel 23 vara avgiftsfria. SAMS anser även att lagen om kundavgifterna borde formas på ett sätt som motarbetar den utspridda och ofta livslånga fattigdomen bland personer med funktionsnedsättning. 

1 kap. Allmänna bestämmelser

1 §. Lagens syfte

SAMS anser att lagens syfte är beskriven på rätt sätt. 
Frågan om främjandet av rättssäkerhet i fråga om kundavgifter kunde inkluderas starkare i lagens syfte. 

2 § Definitioner
Distanstjänster bör definieras noggrant, eftersom tjänsteproducenter kan ha ett intresse i att producera samtliga tjänster som distanstjänster, snarare än närtjänster. 
Definitionen på familjen är för snäv och kan därmed bidra ojämlikhet i fråga om tillgång till social- och hälsovårdstjänster. Lagtexten och förarbeten borde beakta till exempel situationer där ett barn bor hos en släkting, men ingen officiell adoption har skett. SAMS föreslår att ordet ”deras” stryks ur meningen, så att definitionen för familj blir följande: ”personer som lever tillsammans i ett gemensamt hushåll i äktenskap eller samboförhållande och minderåriga barn som bor i samma hushåll”,

En definition på ”uppehälle som pågår en del av dygnet” (fi. osavuorokautinen ylläpito) borde inkluderas i lagförslaget, eftersom för tillfället används olika uttryck i lagen.

5 §. Avgift som sänks eller inte tas ut
SAMS välkomnar den föreslagna reformen (4. mom) där beslutet om sänkningen av eller befrielse från avgift uttryckligen ska ske innan en individ behöver vända sig till utkomststödet. 
SAMS anser att samtliga avgifter borde omfattas av möjligheten till beslut om sänkningen av eller befrielse från avgift. Fattigdom bland personer med funktionsnedsättning är utrbrett fenomen och detta skulle bidra till en minskning av fattigdom bland dessa personer – i enlighet med artikel 28 i FN:s funktionshinderkonvention. 
Bland de alternativa kriterierna som möjliggör beslut om sänkningen av eller befrielse från avgift borde också finnas an möjlighet till skälighetsbedömning: ”eller vore för övrigt oskäligt på grund av de individuella ekonomiska eller sociala omständigheter i fallet”. Detta skulle möjliggöra en mera flexibel och således mera praktisk tillämpning av paragrafen.  
SAMS önskar att detta börjar tillämpas omgående redan innan övriga lagen träder i kraft. 
SAMS välkomnar också att detta regleras tydligt på lagnivå. 
I fråga om information är det ytterst viktigt att det förmedlas på ett tillgängligt och förståeligt sätt.  
Detta innebär dels att kommunikationsmetoderna och språken bör vara tillämpliga och förståeliga. Språkliga rättigheter bör tryggas på ett tillbörligt och tillräckligt sätt. 
Eftersom sänkningen av avgiften eller beslutet att det inte tas ut är enligt propositionen avhängigt av klientens ansökan, bör också ansökningsförfarandet vara utformat på ett så enkelt sätt att ingen missgynnas till exempel på grund av sin funktionsnedsättning. 
6 §  
Även här är det viktigt att informationen förmedlas på ett förståeligt och tillgänglig sätt. 
7 §  
Även här är det viktigt att informationen förmedlas på ett förståeligt och tillgänglig sätt. 

2 kap. Avgiftsfria tjänster

8 §. Avgiftsfria socialtjänster
SAMS framför att i både den skrivna lagen och motiveringarna bör all service som en person behöver på grund av sin funktionsnedsättning vara avgiftsfri. Det är väsentligt att samtliga nödvändiga tjänster och hjälpmedel som en person med funktionsnedsättning behöver för att kunna leva ett så ”normalt liv” som möjligt ska vara avgiftsfria. Om denna positiva särbehandling inte existerar, hamnar personer med funktionsnedsättning i en missgynnad position med personer utan funktionsnedsättning. Paragrafen och exempelvis punkt 4 i moment 1 kunde därmed utvecklas för att ta hänsyn till detta. 
SAMS anser att avlastningsvård för åtminstone barn med funktionsnedsättning som sköts av närståendevårdare eller på annat vis bör vara avgiftsfri (se motiveringarna under § 11). Därför bör en punkt 8 tilläggas till listan om avgiftsfria tjänster:
” Tjänster när personer som vårdar en anhörig eller närstående är lediga”. Detta kan formuleras så att det omfattar all avlastningsvård, eller så att det endast omfattar personer eller barn med funktionsnedsättning. 
SAMS noterar att det är svårt att bedöma förslagets innehåll, eftersom hänvisningar görs till lagförslaget om särskild service med anledning av funktionshinder, vars senaste version ej ännu är tillgängligt. 

Avgiftsfria hälsotjänster
§9 
SAMS anser att läkarintyg som behövs på grund av funktionsnedsättning ska vara avgiftsfria. 
Avgiftsbelagda läkarintyg skadar rättssäkerhet och tillgång till och tillgång till tjänster. Det här bör framkomma tydligt i både själva lagtexten och motiveringarna. (Jmf. § 32) 
SAMS noterar även att redan nu är underanvändning av stödformer ett fenomen i samhället som bidrar till ojämlik fördelning av välfärden. 
Läkarutlåtanden som har relevans för självbestämmande bör absolut vara avgiftsfria för att minimera risken av att självbestämmanderätten begränsas av personens ekonomiska tillgångar (Jmf. 143 § i Klient- och patientlagen)  
SAMS anser att avlastningsvård för åtminstone barn med funktionsnedsättning som sköts av närståendevårdare eller på annat vis bör vara avgiftsfria (se motiveringarna under § 11).
SAMS förhåller sig positivt till idén om avgiftsfria hälsotjänster för minderåriga barn. Det här kan underlätta ekonomin hos familjer som har barn med funktionsnedsättning. SAMS framför sin en oro över att om lagens förverkligande kostnadsneutralt kan gå utöver andra som är i stort behov av social- och hälsovårdstjänster – t.ex. en del personer med funktionsnedsättning. 
Enligt SAMS kunde det vara mera ändamålsenligt att genom lag effektivt möjliggöra en sänkning av eller befrielse från avgifterna för barnfamiljer med sämre ekonomisk ställning. 
Om lagen förverkligas kostnadsneutralt ärav vore det mera ändamålsenligt med tanke på tillgång till hälsovård och folkhälsan att just mera utsatta grupper som ofta är också i en sämre ekonomisk ställning prioriterades i en kostnadsneutral lösning.  Alternativen vore alltså en viss behovsprövning eller extra finansiella resurser för att förverkliga målet om avgiftsfri hälsovård för alla barn på ett sätt som inte går över andra grupper.  

3 kap. Avgiftstak 

11 § De tjänster som räknas in avgiftstaket
SAMS föreslår tillägg punkt 16: 
16) Sådana tjänster som avses i 30 § (Tjänster när personer som vårdar en anhörig eller närstående är lediga)

Motiveringen till förslaget är följande:
SAMS anser att avlastningsvården bör vara avgiftsfri. Trots att klientavgiften tekniskt krävs av den som är på avlastningsvård, kan det utgöra ett hinder för uttagande av lagstadgad ledighet för närståendevårdaren. Avgiften kan  på ett ojämlikt och icke-godtagbart sätt belasta till exempel familjer där föräldrarna fungerar som närståendevårdare till barn med funktionsnedsättning. Med andra ord kan det på ses att närståendevårdare – till skillnad från andra i samhället – ska betala för att kunna ta ut en ledighet som tryggas i lagen. Detta kan tolkas som motstridigt med principen om likhet inför lagen som stipuleras i grundlagens 6 § och borde således åtgärdas. 
SAMS anser att klientavgifterna för avlastningsvården bör gradvis avskaffas, för att trygga närståendevårdares rätt till ledighet på lika villkor som övriga personer i samhället. Till en början bör detta gälla minderåriga barn med funktionsnedsättning i enlighet med artikel 23 i barnkonventionen. Med tanke på likhet inför lagen och jämlikhet som ett centralt värde, bör detta gälla alla närståendevårdare för att trygga deras lagstadgade ledigheter.
Att inkludera dessa avgifter till avgiftstaket vore ett första steg i rätt riktning.  Trots att det endast handlar om en avgift på 11,4 euro per dygn innebär t.ex. tre dagars avlastningsvård månatligen en extra ekonomisk börda på över 400 euro årligen (11,4e * 3 * 12 = 410,4 euro).
SAMS uppmärksammar, att tidigare har utelämnandet av denna avgift från avgiftstaket motiverats med administrativa orsaker och viljan att minimera problem gällande tolkningen av avgiftstaket (RP 131/2005 rd s.7). Eftersom lagen nu förnyas och administrativa enheterna blir större, finns det inte längre godtagbara orsaker att lämna denna anhörigvårdarna i en sämre ställning än andra. Detta resonemang stöds också av att social- och hälsovårdstjänsterna framöver förväntas vara mera integrerade. 

4 kap. Jämnstora avgifter

13 §. Öppensjukvård vid social- och hälsocentral 
Trots förslaget om ett avgiftstak, motsätter sig SAMS debiterande av avgifter för varje enskilt besök, eftersom detta innebär att tröskeln att söka vård blir högre för personer i svagare ekonomisk ställning. Avgifterna kan bli oskäligt höga för personer med funktionsnedsättning eller personer som har ett stort behov av vård. 
För att garantera lika möjligheter och tillgång till vård önskar SAMS att läkar- och andra tjänster i hälsocentralerna stiftas som avgiftsfria. 
17 §. Mun- och tandvård
SAMS anser att mun- och tandvård som behövs och uppstår på grund av funktionsnedsättning bör vara avgiftsfria. Till exempel behovet av nedsövning i vanliga ingrepp hos personer med kognitiva funktionsnedsättningar. 
I det fjärde momentet om skadeståndsansvar anser SAMS att order ”eller” borde bytas ut till ”och” på följande vis: 
”Om en kund genom hantering som strider mot bruksanvisningar och av uppenbar vårdslöshet har orsakat att en tandregleringsapparat”. Om kraven inte är kumulativa, kan det leda till betydande tolkningssvårigheter och försämrad rättssäkerhet för användarna av vården.   

21 §. Tillfällig hemservice
SAMS anser att kommunikationstjänsterna som används för distanstjänster bör vara tillgängliga. Personen ska kunna ta till sig av informationen oberoende av exempelvis synnedsättning eller behov av lättläst information. 

30 § Tjänster när personer som vårdar en anhörig eller närstående är lediga
SAMS anser att även personer som är som närståendevårdare till minderåriga barn bör vara befriade från avgiften i denna paragraf. Detta kan tilläggas till moment 3.
Motivering: Enligt artikel 23 i barnkonventionen ska ”handikappade barn med särskilda behov” som utgångspunkt få service kostnadsfritt. I enlighet med detta borde även ledigheten för minderårigas närstående vårdare vara kostnadsfritt. Också avlastningsvården vara kostnadsfri, trots att avgiften tekniskt sett riktas gentemot barnet och inte den närståendevårdaren. SAMS anser att behovet av ledighet för närståendevårdaren är en merkostnad för vården och borde således konsekvent bekostas av samhället. 
SAMS anser även att avgifter bör endast uppbäras för påbörjade hela dygn. Om avgifter uppbärs för så väl dygnet då stödtjänsten påbörjas och avslutas, samt samtliga dygn där emellan, kan det leda till att användningen av tjänsten förhindras på grund av ekonomiska skäl. Exempelvis borde vård under fredag eftermiddag kl. 15.00 fram till söndag eftermiddag kl. 15.00 räknas som två dygn – inte tre – också med tanke på kundavgifterna. 
33 § Oanvända eller icke-avbokade tjänster
SAMS uppmärksammar att samtliga avbokningstjänster inte alltid är tillgängliga för personer med t.ex. olika sinnesfunktionsnedsättningar. Därav kan personer med funktionsnedsättning ha en högre risk för att bli ersättningsskyldiga för icke-avbokade tjänster. Funktionsnedsättningen själv kan leda till situationer där personen inte förmår avboka sin tjänst. Detta kan bero både på funktionsnedsättningen men även omständigheter där nödvändiga hjälpmedel slutar fungera. Funktionsnedsättningar kan även försvåras på ett sätt som förhindrar både deltagande och avbokande av tjänster. Denna problematik borde öppnas upp i lagberedningen och ta hänsyn till i lagtexten. 
SAMS uppmärksammar att personer med funktionsnedsättning kan vara beroende av färdtjänster och således bli försenade. I detta fall borde ersättningskravet riktas gentemot färdtjänsteleverantören. Ersättningskravet till färdtjänstleverantören ska då framföras av myndigheten, inte individen. 
5 kap. Avgifter som fastställs enligt betalningsförmågan
34 §. Uttag av avgift enligt betalningsförmågan
SAMS är besviken över att det lämnat meningar på finska in i översättningen av den här paragrafen. 

37 §. Långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg och långvarig sluten vård
SAMS uppmärksammar att fattigdom bland personer med funktionsnedsättning är ett mycket allmänt förekommande fenomen. Ofta varar fattigdomen livet ut. Detta framgår även i preliminära resultat från enkät om hur FN:s funktionshinderskonventionen förverkligats i Finland. I enkäten som besvarades totalt av över 2000 personer, hade över 50 % svarat att de upplevt de upplevt fattigdom under de två senaste åren. 
Trots att det är välkommet att en miniminivå på pengar för personligt bruk nu fastställs på lagnivå, kan det finnas behov att justera dessa uppåt för att förverkliga FN-konventionen i praktiken. Exempelvis, så kan personer med funktionsnedsättning i serviceboenden önska ta semester, delta påsommarläger eller andra viktiga sociala sammanhang som medför kostnader. SAMS anser att 160 euro respektive 108 euro är otillräckligt. 
Enligt SAMS bör nivån ligga på omkring 250 euro – 300 euro per månad, i enlighet med existerande praxis inom utkomstödet. Exempelvis är utkomststödets grunddel minus matkostnaderna är för tillfället 250 euro i månaden.
SAMS vill också uppmärksamma att personerna som använder långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg och långvarig sluten vård är relativt få till antalet. DE här personerna kan inte själva påverka sin situation eller ekonomi. Därav kunde en betydande social orättvisa i bästa fall kunna korrigeras med relativt små medel.   

6 kap. Övriga avgifter

44 §. Stödtjänster och boendeservicerelaterade tjänster
SAMS framför att kostnader som baserar sig på tilläggstjänster i anslutnings till bastjänster som blivit nödvändiga p.g.a. individens funktionsnedsättning inte ska läggas på individen själv. Därmed ska också arbetsinsatsen beräknas skilt och ej inkluderas i t.ex. maten och kläderna, som givetvis ska bekostas av individen i enlighet med vad som kan anses en normal utgångspunkt.  

46 §. Uppehälle i samband med särskild service med anledning av funktionshinder
SAMS framför att kostnader som baserar sig på tilläggstjänster i anslutnings till bastjänster som blivit nödvändiga p.g.a. individens funktionsnedsättning inte ska läggas på individen själv. Därmed ska också arbetsinsatsen beräknas skilt och ej inkluderas i t.ex. maten och kläderna, som givetvis ska bekostas av individen i enlighet med vad som kan anses en normal utgångspunkt.  
48 §. Boende för barn med funktionsnedsättning någon annanstans än med den egna familjen
SAMS anser att maximibeloppet på avgiften som kan tas ut per månad – 1 857,90 euro – är oskäligt hög och kan anses vara i strid med lagens syfte om jämlikare tillgång till social- och hälsovårdstjänster. 

49 §. Färdtjänst
Färdtjänster kan utgöra en betydande indirekt kostnad till vården och omsorgen. SAMS uppmärksammar att denna paragraf bör formas och tillämpas på ett sådant sätt som ej äventyrar rättigheterna som garanteras i grundlagens 19 § om social trygghet. 
Indirekta kostnader så som färdtjänst, då de används för service och vård som är nödvändigt på grund av en funktionsnedsättning, bör bekostas av samhället. 

52 § Skadat, försvunnet eller icke-återlämnat hjälpmedel
SAMS ifrågasätter behovet av denna paragraf. Det råder oklarhet i om hur vidbrett detta problem är. Ett skadestånds- eller avgiftskrav på ett skadat hjälpmedel kan bli oskäligt betungande för en person med funktionsnedsättning. Vi framför att detta uttryckligen sätter personer som har behov av dyra hjälpmedel i en mera sårbar ställning än andra personer i samhället, endast på grund av funktionsnedsättning. Den  redan existerande skadeståndslagen borde i tillräcklig grad svara på behovet att ersätta förstörd egendom. Detta vore också mera ändamålsenligt, eftersom det redan finns gott om rättspraxis i tillämpningen av skadeståndslagen, vilket å sin sida ökar på lagens förutsebarhet och individens rättssäkerhet. 
SAMS förslag till ersättande paragraf:
-	”Om möjligt skadestånd för skadat, försvunnet eller icke-återlämnat hjälpmedel kan skadeståndslagen tillämpas, om det ej anses oskäligt med tanke på kundens individuella omständigheter. Skadeståndet får inte utmätas innan beslutet vunnit laga kraft” 
Om paragrafen kvarstår, anser vi att: 
-	Personen ska kunna ha effektiva rättsmedel till sitt förfogande 
-	Skadeståndsansvaret bör jämkas i enlighet med bestämmelserna i skadeståndslagen.
-	Avgiften får inte utmätas innan rättsmedlen är uttömda och beslutet vunnit laga kraft.
-	Pågående behandling ska inte hindra beviljandet av ett nytt hjälpmedel.
Vidare borde formuleringen ” hantering som strider mot bruksanvisningar eller av uppenbar vårdslöshet” ändra från ”eller” till ”och” på ett sådant sätt att kriterierna blir kumulativa (och ej alternativa). Detta är viktigt med tanke på individens rättssäkerhet, eftersom annars kan betalningsskyldighetens uppkomst vara mycket tvetydigt och tolkningsbart. 
SAMS anser också att kravet på att även icke-återlämnat föremål kan fungera som grund för kostnadsersättning. Detta kan anses i många fall oskäligt, eftersom hjälpmedel är till sin natur sådan att det inte går att återlämna eller att det slits i normal användning på ett sätt där ett krav på återlämning skulle kännas meningslöst. Detta sätter personer som använder sig av hjälpmedel i en svagare position en andra i samhället. 
Uttrycket ”uppenbar vårdslöshet” är en mycket problematisk formulering. Exempelvis kan en person vara beroende av ett kommunikationshjälpmedel och bli oerhört frustrerad då den inte fungerar och hen inte blir förstådd av sin omgivning. I detta sammanhang kan denna frustration – som grundar sig på personens funktionsnedsättning- leda till att personen behandlar sin apparat/hjälpmedel på ett sådant sätt som kan beskrivas som ”uppenbart vårdslöst”. 
SAMS anser att det är också viktigt att klienten blir hörd i ärendet i enlighet med god förvaltning och artikel 4.3. i FN:s funktionsrättskonventionen om en persons rätt att delta i beslutfattande som berör denne. 
Om paragrafen kvarstår i lagen anser SAMS att kapitlet ”övriga avgifter” bör namnges till ”övriga avgifter och skadeståndsansvar”. Det här är väsentligt för att markare att skadestånd inte är en kundavgift och bör därför ha annorlunda regler i förhållande till exempel utmätning. 

7 kap. Särskilda bestämmelser

56 §. Utsökning av avgifter
SAMS anser att användningen av privata indrivningsbyråer bör ses över och klargöras.

8 kap. Ikraftträdande

62 § ikraftträdandet
I vår mening bör 4§ 4 mom. med fördel kunna börja tillämpas omgående, eftersom den ger uttryck till lagstiftarens ursprungliga avsikt. 

64 § Övergångsbestämmelser
SAMS framför oro över att en övergångsperiod på 2 år för patienter med andningsförlamning inte är tillräckligt. Det bör finnas färdiga strukturer även utanför sjukhuset för arrangerandet av den nödvändiga vården och omsorgen för att garantera en smidig övergång till det allmänna systemet. Tillräcklig stöd och information för familjer är viktigt. Från ett likabehandlingsperspektiv är det väsentligt att vården utanför sjukhuset inte ordnas på ett sådant sätt att det faktiskt hindrar övriga familjemedlemmar att delta i arbetslivet och samhället på samma villkor som de andra. 
SAMS anser att lämpliga stödlösningar bör alltid utredas individuellt. I fråga om minderåriga patienter med andningsförlamning bör detta göras i samråd med barnet och föräldrarna både gällande möjlig personlig assistans och/eller andra nödvändiga serviceformer. 
Bestämmelserna på uppehälle för patienter med andningsförlamning kunde tillämpas endast på nya patienter med andningsförlamning, eftersom många av de nuvarande patienterna redan är gamla och har anpassat sin personliga ekonomi och vardag enligt denna nivå.