De senaste svängarna kring vårdreformen

Det juridiska ombudet Robin Lindberg vid SAMS har den 11 november 2015 sammanställt nyheter om vårdreformen. Källorna är svenska.yle.fi, tidningen Helsingin Sanomat och social- och hälsovårdsministeriets webbplats.

Jag ska här redogöra för den senaste veckans svängar kring social- och hälsovårdsreformen, som har den finska förkortningen SOTE. Men på svenska kan man kort och gott tala om vårdreformen.

Först försöker jag presentera de viktigaste punkterna av vad vi nu vet – sedan tar vi en titt på en del av den kritik vårdreformen har fått.

Regeringskrisen gällde i grund och botten olika syn på hur Finland ska byggas upp – vilken slags förvaltning landet ska ha på den regionala nivån. Medan Samlingspartiet talar varmt för stora och därmed få förvaltningsområden, vill Centern ha många. Så vid sidan av vårdreformen gäller det nu också en regionförvaltningsreform.

Det hela kan vara frågan om vilken modell som ger de olika partierna mest makt på sikt. Centern blir antagligen politiskt starkare med fler och mindre områden, med folkvalda ledamöter, medan Samlingspartiet kan gynnas av stora områden och utan någon modell med självstyre i regionerna.

Regeringen har fattat ett principbeslut om att landet delas in i 18 självstyrande områden och 15 vårdområden. Tre självstyrande områden (antagligen de tre minsta) måste samarbeta om vården med något av de andra självstyrande områdena.

Vad ska vårdområdena göra?

Vårdområdena ska upprätthålla både socialvården, primärsjukvården och den specialiserade sjukvården. Så det ska inte längre finnas en uppdelning i olika slags sjukvård, så som i dag. Om tidtabellen håller, träder reformen i kraft den första januari 2019.

Så från den dagen är det inte längre kommunen eller kommunförbund som har hand om socialvården och primärsjukvården, det vill säga bland annat hälsocentraler, hemvård och bäddavdelningar. Och det är inte längre de nuvarande sjukvårdsdistrikten som har hand om den specialiserade sjukvården, som i stora drag betyder sjukhusvården.

Om det senare visar sig att något vårdområde inte klarar av att organisera en fullskalig och tillräcklig vård kan området slås ihop med något annat område som klarar av uppgifterna bättre.

Välj själv din hälsocentral

Regeringen kom överens om att den enskilda invånaren själv ska få välja till vilken slags hälsocentral han eller hon går.

Det här är en mycket stor förändring jämfört med nuvarande situation. Framöver kan både vårdområdet, företag och också tredje sektorn upprätthålla hälsocentraler – och invånaren får alltså välja vart han eller hon går för att få vård.

Regeringens mål är att alla ska få vård utan köer och erbjuda bättre service än nu. Ett kostnadstak ska se till att det inte blir för dyrt. Frågan om valfrihet är avgjord då det gäller hälsocentralerna. Först i ett senare skede ska regeringen fatta beslut om huruvida valfriheten också ska gälla socialvården och sjukhusvården.

Finland delas in i 18 självstyrande områden

De 18 självstyrande områdena bildas utifrån landskapsindelningen. Finland får en ny förvaltningsnivå. Det här är en stor förändring. I de nya självstyrande områdena ska finnas fullmäktigeförsamlingar som väljs genom val. Medlemskommunerna kommer inte att ha ett visst antal platser vikta för sig utan alla invånare i regionen kan fritt välja vem de röstar på. Finland får alltså ytterligare ett allmänt val vid sidan om presidentval, riksdagsval, kommunalval och Europaparlamentsval.

Fram till år 1997 sköttes den statliga lokalförvaltningen av elva län, som sedan blev fem till antalet. Åland är inte med i de här siffrorna. Men år 2010 slopades alla län i Finland, som i stället fick regionförvaltningsverk, som bland annat håller koll på att kommunerna ger den service de ska ge.

De nya självstyrande områdena ska bestämma om vården. Men staten tar ett hårt grepp om hur vården byggs upp. För det går till så att de självstyrande områdena  föreslår för social- och hälsovårdsministeriet hur vården i området ordnas och statsrådet fattar det slutgiltiga beslutet.

De självstyrande områdena ska också antagligen ta över en del av regionförvaltningsverkens och kanske närings-, trafik- och miljöcentralernas verksamhet, och också verksamheten i dagens landskapsförbund, om bland annat arbetar med områdesplanering på regional nivå. Tanken är att de självstyrande områdena också ska ansvara för räddningsväsendet.

Helt och hållet kan närings,- trafik- och miljöcentralen och regionförvaltningsverket ändå knappast överföras på regionerna eftersom de här instanserna också övervakar regionernas verksamhet och serviceproducenten kan inte vara sin egen övervakare.

I fortsättningen ordnas alltså den offentliga förvaltningen i Finland på tre nivåer. Dessa är staten, det självstyrande området och kommunen.

Det här minskar betydligt antalet olika organisationer som ansvarar för hur av social- och hälsovården ordnas och antalet av kommunernas gemensamma lagstadgade organisationer när uppgifterna överförs från närmare 190 olika ansvariga myndigheter till 18 självstyrande områden.

Kommunerna förlorar alltså helt och hållet makten om social- och hälsovården.

Det som blir kvar i kommunerna är markplanering, grundskola, gymnasium, dagvård, kultur och kommunal utveckling. Men det kan å andra sidan hända att kommunerna får nya uppgifter som i dag sköts av andra instanser.

Mycket är oklart

Mycket är fortfarande oklart, och det finns en lång räcka med beslut som ska fattas innan vårdreformen kan bli verklighet.

Men vårdreformen kan bland annat betyda att små sjukhus kan försvinna. Det kommer att finnas tolv sjukhus som har full service dygnet runt. Vilka de här sjukhusen är, är inte klart. I hur många sjukhus det ska gå att föda barn är också oklart.

Det finns inte i det här skedet någonting konkret att berätta om hur vårdreformen kan tänkas påverka funktionshinderområdet. Det enda man vet är att det inte längre är kommunerna som tar hand om detta, eftersom också socialvården förs över från kommunerna till vårdområdet.

* * * * * * *

Så en titt på en del av den kritik som vårdreformen har fått.

Invecklad regional indelning

Det verkar invecklat med ett system med 18 självstyrande områden men bara 15 vårdområden. Aderton självstyrande områden är också för många för att få ekonomin att fungera i hela landet.

Centerns makt är nu befäst

Det har också kommit kritik mot att Centern nu har sin politiska makt garanterad i regionerna i och med de nya självstyrande områdena som ska välja fullmäktige via allmänna val.

Den svenska vården

Det finns oro för att reformen innebär sämre service på svenska. Å andra sidan kan valfriheten också betyda möjligheter – det kan hända att det finns större möjligheter att välja vård på svenska i framtiden. Men det finns misstankar om att det här bara gäller i huvudstadsregionen, med tillräckligt stor svensk befolkning.

Vart försvann socialvården?

Kritik hörs också om socialvården – vart försvann den delen av reformen? Den sociala biten har inte diskuterats mer än att man sagt de två första bokstäverna i SOTE, sägs det. Utöver det är allt ännu öppet.

Det finns också bekymmer över att makten över socialvården, försvinner från kommunerna.  Det betyder att kommunerna inte kommer att få bestämma om till exempel äldreomsorg, familjeservice eller barnskyddsfrågor.

Inget annat nordiskt land har regionalt styrd socialvård.

För stort och avlägset

Det finns risk för att serviceproducenterna, det vill säga de som bestämmer, blir avlägsna. Dessutom finns risk för att kritiska röster i regionerna, bland socialarbetarna och socialhandledarna, inte blir hörda.

Ökad ojämlikhet

Bland kritikerna till reformen hör man också åsikten att det hela ökar ojämlikheten mellan finländarna. Det byggs nu ett system där inkomster och förmögenhet påverkar möjligheten att få vård. Man tror att valfriheten i praktiken kan leda till det här.

Modellen betyder bara större valfrihet för dem som bor i städer och för välutbildade finländare, sägs det –  medan personer med lägre inkomster och de som bor i glesbygden inte har någon möjlighet att välja.

Storföretagen tar över

Det finns också annan kritik mot valfriheten. Man är rädd för att stora vårdbolag tar över och för ut pengarna till skatteparadis. Det finns oro för att företagen inte kan erbjuda god vård. De största vinnarna är de privata vårdfirmorna som nu kan skumma grädden i den stora vårdkakan.

Man frågar sig om Centerns landskapsförvaltning och Samlingspartiets privata vårdfirmor leder till att det alls går att garantera jämlika vårdtjänster i framtiden.

Sparas tillräckligt med pengar?

Under regeringskrisen fanns både en brist på förtroende men också ideologiska skillnader om hur Finland ska utvecklas. Det verkade som att patientens bästa glömdes bort i den politiska armbrytningen, sägs bland kritiken. Nu väntar vi på utredningar om den här lösningen verkligen kommer att leda till att staten sparar tre miljarder euro, vilket har varit målsättningen.

Och inte är det säkert att reformen träder i kraft den 1 januari 2019, också tidigare har regeringen varit tvungen att backa.